Modulo per richiesta cambio Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta
Questo modulo elettronico può essere utilizzato dai cittadini con iscrizione, in corso di validità, al Servizio Sanitario Regionale. Il modulo può essere compilato per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela. Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio Comune di residenza o domicilio.

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CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti Medici (in ordine di priorità)
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Da compilare solo se la richiesta non riguarda se stessi
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La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.

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