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SOLLECITO - Richiesta di presa in carico da parte dell'Ufficio Igiene
Gli Uffici Igiene provvedono di loro iniziativa alla Presa in Carico del caso. Questo modulo elettronico può essere utilizzato per SOLLECITARE la presa in carico da parte dell'Ufficio Igiene ed esclusivamente in caso di ritardi. Inviare, quindi, il sollecito solo se sono passati diversi giorni dalla data di refertazione e se non si è MAI stati contattati dall'Asl. Il modulo va compilato in tutte le sue parti e può essere compilato per: se stessi, i propri familiari, i propri figli minori o persone per le quali si esercita la tutela.

Se hai effettuato un tampone e sei risultato positivo al Covid19 devi aspettare di essere contattato e preso in carico dall’Ufficio Igiene del tuo ambito territoriale che ti notificherà un provvedimento di isolamento.
Nell'attesa di essere contattato:

Modulo elettronico - Richiesta di presa in carico da parte dell'Ufficio Igiene

Inserire i dati anagrafici del caso positivo interessato alla richiesta

Indicare il numero fisso o di cellulare al quale si desidera essere contattati
Indicare eventuale altro numero di telefono
Indicare l'indirizzo di posta elettronica
Inserire nome e cognome del proprio medico

In base a quanto compilato sopra

è necessario inserire la spunta nel riquadro per dichiarare quanto riportato
RICHIEDO

di voler essere contattato e preso in carico dall'Ufficio Igiene e di voler ricevere il provvedimento dell'isolamento domiciliare in quanto risultato positivo al tampone Covid-19.

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Sono consapevole che i dati da me forniti, tramite il presente modulo elettronico, sono tutelati dal Decreto Legislativo 196/2003 e DL seguenti e pertanto saranno utilizzati, anche in forma digitale, per la sola ed esclusiva fornitura di prestazioni e/o servizi dallo stesso richiesti, garantendo la sicurezza e riservatezza dei dati stessi. A tale scopo autorizzo l'Azienda USL Toscana Nordovest ad utilizzare i miei dati al fine di gestire la mia situazione relativa al Covid-19 e a comunicarli agli uffici competenti per le pratiche necessarie legate alla mia richiesta.