Richiesta di supporto per la prenotazione del tampone
Questo modulo elettronico può essere utilizzato per richiedere supporto in caso di difficoltà nel prenotare un tampone. Il modulo va compilato in tutte le sue parti e può essere compilato per: se stessi, i propri familiari, i propri figli minori o persone per le quali si esercita la tutela.

Prima di compilare il modulo, ti ricordiamo che puoi comodamente prenotare il tampone utilizzando il portale regionale https://prenotatampone.sanita.toscana.it.
Per PRENOTARE un tampone o un test rapido occorre la prescrizione del Medico di famiglia o del Pediatra su ricetta dematerializzata; dopo è possibile, in totale autonomia e a qualsiasi ora (festivi compresi), prenotare un tampone o un test rapido attraverso il portale Prenota tampone accessibile da computer, da smartphone o da tablet;

Se nonostante le procedure sul portale non sei riuscito a prenotare il tampone compila il modulo.

Modulo elettronico - Richiesta di supporto per prenotare un tampone

Inserire i propri dati anagrafici

Indicare il numero fisso o di cellulare al quale si desidera essere contattati
Indicare l'indirizzo di posta elettronica
specificare le problematiche avute nel prenotare il tampone

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Sono consapevole che i dati da me forniti, tramite il presente modulo elettronico, sono tutelati dal Decreto Legislativo 196/2003 e DL seguenti e pertanto saranno utilizzati, anche in forma digitale, per la sola ed esclusiva fornitura di prestazioni e/o servizi dallo stesso richiesti, garantendo la sicurezza e riservatezza dei dati stessi. A tale scopo autorizzo l'Azienda USL Toscana Nordovest ad utilizzare i miei dati al fine di gestire la mia situazione relativa al Covid-19 e a comunicarli agli uffici competenti per le pratiche necessarie legate alla mia richiesta.