METODICHE DI TRATTAMENTO LOCOREGIONALE
ALCOLIZZAZIONE
L’alcolizzazione o PEI (Percutaneous Ethanol Injection), è una procedura di radiologia interventistica che consiste nella somministrazione percutanea mediante ago adeguato e sotto guida ecografica di etanolo al 95% direttamente all’interno del nodulo di HCC.
Con tale metodica, caratterizzata da basso rischio, ripetibilità ed alta selettività, si ottiene la necrosi coagulativa della lesione trattata, con un processo detto di ablazione chimica.
Tale procedura rappresenta tutt’oggi una valida opzione terapeutica per quelle lesioni in cui il trattamento ablativo fisico mediante radiofrequenza/microonde non sia attuabile, ad esempio per vicinanza a grossi vasi, a strutture gastrointestinali etc. Il trattamento è indirizzato elettivamente ai piccoli noduli di HCC, di dimensioni uguali o inferiori ai 2 cm e in numero uguale o inferiore a 3, anche come downstaging e/o ponte al trapianto di fegato, come anche nel trattamento delle recidive, nei quali la chirurgia o altre opzioni terapeutiche ablative non siano fattibili.
Organi bersaglio:
FEGATO
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
La chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) è una procedura interventistica, il cui utilizzo è ormai consolidato nel trattamento di lesioni neoplastiche del fegato. Essa consiste nell’iniezione intra-arteriosa trans-catetere di un agente embolizzante caricato con un farmaco chemioterapico a livello delle arterie afferenti alla/e lesione/i.
Organi bersaglio:
FEGATO
CHEMIOTERAPIA INTRA-ARTERIOSA
Si tratta di una metodica che consente la somministrazione di chemioterapici standard nel circolo tumorale arterioso attraverso un cateterismo selettivo o superselettivo del circolo arterioso afferente alle localizzazioni di malattia.
L’infusione intra-arteriosa consente di concentrare il trattamento chemioterapico nel distretto corporeo o organo interessato, minimizzando con alcuni farmaci la diffusione sistemica. Inoltre, essendo la vascolarizzazione delle lesioni metastatiche principalmente arteriosa questo consente di ottenere una maggiore concentrazione dei farmaci a livello tumorale e può essere alla base del superamento delle farmaco-resistenze con meccanismo dose correlato, ottenendo un controllo di malattia anche in condizioni di pesante pretrattamento.
Il trattamento può essere esclusivo o integrato a chemioterapia sistemica.
Organi bersaglio:
DISTRETTO VISCERALE DEL TRIPODE CELIACO
FEGATO
PARETE TORACICA
PELVI
ARTI
CRIOABLAZIONE
La crioablazione è una procedura utilizzata in radiologia interventistica in cui basse temperature vengono sfruttate per distruggere tessuti neoplastici, mediante un approccio percutaneo sotto guida imaging.
A tal fine si utilizzano piccole criosonde che veicolando gas quali elio e argon inducono, sfruttando l’effetto Joule-Thompson, un congelamento rapido della lesione, ottenendo un crollo locale della temperatura. L’ipotermia si propaga così nei tessuti circostanti, formando, intorno alla punta della criosonda, la cosiddetta “ice-ball” (palla di ghiaccio),
inducendo la necrosi tissutale secondo un meccanismo di danno fisico diretto e di citotossicità vascolare-mediata.
Tale procedura è eseguita preferibilmente sotto guida TC, che consente un più fine controllo della formazione dell’ice-ball rispetto ai tessuti circostanti.
La crioablazione presenta tra i suoi principali vantaggi, oltre alla ripetibilità, quello di avere un intrinseco effetto analgesico (caratteristica che la rende disponibile per il trattamento di lesioni non suscettibili di ablazione con RFA per la loro localizzazione); inoltre l’utilizzo sinergico di più criosonde consente di ablare lesioni di dimensioni maggiori, modulando anche la forma dell’ice-ball, sempre sotto uno stringente monitoraggio imaging.
Tale procedura ha la sua applicazione principale nel trattamento di tumori renali, soprattutto di piccole dimensioni, ma anche in casi selezionati di piccole lesioni polmonari (primitive o secondarie) non suscettibili di trattamento chirurgico o ablativo con RFA. Iniziali evidenze in letteratura riguardano inoltre l’utilizzo della criaoblazione in ambito epatico.
Organi bersaglio:
RENE
POLMONE
ELETTROPORAZIONE
L’elettroporazione è una procedura interventistica che, mediante l’applicazione di un campo elettrico esterno di intensità variabile, induce un aumento della permeabilità della membrana cellulare. Le membrane cellulari vanno incontro al processo di porazione (formazione di pori nel doppio strato fosfolipidico), se sottoposte a una differenza di potenziale trans-membrana superiore ad un determinato valore soglia, che solitamente varia tra i 100 mV e 1-2 V.
Organi bersaglio:
FEGATO
PROSTATA
PANCREAS
CUTE
SCHELETRO
RENE
HIPEC (CHEMIO-IPERTERMIA INTRAPERITONEALE)
Si tratta di un trattamento multimodale costituito da chirurgia cito-riduttiva massimale (peritonectomia ed eventuale resezione multi-viscerale e/o multi-parenchimale) seguita da chemioterapie ipertermica endoperitoneale (HIPEC) per i pazienti con carcinosi peritoneale isolata.
Il requisito fondamentale per un trattamento multimodale efficace della carcinosi peritoneale è la possibilità di ottenere una citoriduzione chirurgica macroscopicamente completa (comprendente la peritonectomia secondo Sugarbaker) che significa asportare chirurgicamente tutta la carcinosi peritoneale evidente senza lasciare residui di malattia con spessore superiore a 0.25 cm.
Alla peritonectomia segue la chemioperfusione ipertermica intraperitoneale (HIPEC) che ha il fine di trattare i residui microscopici di malattia. La HIPEC fonda il suo razionale nella evidenza di una maggiore sensibilità delle cellule tumorali alle alte temperature, nella dimostrata sinergia tra elevate temperature ed effetto citotossico di alcuni farmaci antiblastici e nella possibilità di ottenere una maggior penetrazione dei chemioterapici all’interno del peritoneo.
Dati di letteratura evidenziano come i risultati migliori si ottengono in pazienti in cui sia possibile ottenere una citoriduzione chirurgica completa (assenza di residui di malattia con spessore superiore a 0.25 cm) ed in cui vi sia un interessamento peritoneale non eccessivamente esteso (Peritoneal Cancer Index, PCI < 20).
Organi bersaglio:
PERITONEO
HITHOC (CHEMIO-IPERTERMIA PLEURICA)
Nessun trattamento standard per i pazienti con neoplasie pleuriche primitive o disseminazione pleurica di neoplasie toraciche ed extra-toraciche è stato ancora determinato. I risultati delle attuali metodiche sono scadenti e la prognosi resta severa, non superando l’anno la sopravvivenza mediana che oscilla tra 6 e 18 mesi. Unica eccezione sono i reimpianti pleurici di timoma, la cui prognosi è certamente meno severa ma che, tuttavia, richiedono spesso ripetuti interventi chirurgici di asportazione. Da questa breve sintesi si deduce come vi sia particolare attenzione nella comunità scientifica per la ricerca di nuovi trattamenti che, singolarmente o in associazione, possano migliorare prognosi e qualità di vita in questi pazienti.
Come per la HIPEC, anche la HITHOC (acronimo di HIpertermic THOracic Chemotherapy) è parte di un trattamento multimodale che comprende anche una chirurgia citoriduttiva e la chemioterapia sistemica.
Il razionale nella associazione dell'ipertermia alla chemioterapia loco-regionale sta nell'evidenza, derivata per lo più da studi in vitro, che alcuni chemioterapici agiscono sinergicamente all'ipertermia nell'azione citotossica tumorale.
Organi bersaglio:
PLEURA
IPERTERMIA CAPACITIVA ESTERNA
Si fa riferimento alla possibilità di far raggiungere al tumore temperature comprese tra i 39 e i 42,5 gradi centigradi, per cercare di renderlo maggiormente sensibile ai trattamenti standard.
L’obiettivo è quello di indurre il processo di apoptosi agendo sulle proteine della membrana cellulare, aumentandone anche la permeabilità agli antiblastici. Il calore oltre all’effetto locale, determina stimolazione dell’immunità cellulo-mediata a potenziale azione sistemica, e può favorire l’effetto “abscopal” quando associata alla radioterapia.
L’ipertermia capacitiva esterna è una metodica non invasiva che si propone di ottenere un innalzamento della temperatura, fino a 42-43°C, di determinati organi e tessuti (locoregionale), attraverso l'erogazione di radiazioni elettro-magnetiche non ionizzanti ad alta frequenza (13,56 MHz) ed alta potenza (0-600 Watt), mediante applicazione di elettrodi posti esternamente al corpo del paziente e paralleli tra loro (capacitiva).
Questa tecnica (elettro-ipertermia modulata), differisce da quelle più “tradizionali” di ipertermia poiché riscalda selettivamente la matrice extracellulare e la membrana dei tessuti neoplastici.
Distretti bersaglio:
CRANIO
TORACE
ADDOME SUPERIORE e/o INFERIORE
ARTI
PIPAC (PRESSURIZED INTRAPERITONEAL AEROSOL
CHEMOTHERAPY)
La PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) è una nuova metodica di somministrazione locale di chemioterapico per via laparoscopica per le carcinosi peritoneali primitive o secondarie. La procedura consiste nell’induzione dello pneumoperitoneo a 12 mmHg mediante posizionamento di un trocar da 10 mm, e di un trocar da 5 mm in addome. Viene quindi drenato e quantificato eventuale versamento ascitico e calcolato il PCI.
Viene quindi somministrato il farmaco attraverso un iniettore e un nebulizzatore a 37°C per 30 minuti mantenendo la pressione endoperitoneale a 12 mmHg. Alla fine della procedura il gas viene evacuato attraverso il sistema per l’evacuazione dei gas anestetici. Il trattamento viene ripetuto per tre volte ogni 6 settimane. Il vantaggio è la somministrazione diretta del chemioterapico sulle localizzazioniperitoneali di malattia che sarebbero difficilmente raggiungibili dalla somministrazione sistemica. L’utilizzo dell’aerosol e della pressione intraddominale indotta dallo pneumoperitoneo permetterebbe una migliore diffusione e una maggiore penetrazione del farmaco all’interno delle cellule tumorali. Inoltre, a differenza della HIPEC, viene utilizzata una concentrazione di farmaco più bassa limitando in questo modo anche gli effetti collaterali sistemici.
Organi bersaglio:
PERITONEO
RADIOEMBOLIZZAZIONE
La radioembolizzazione epatica (RE) è una radioterapia intra-arteriosa localizzata ad alta dose che consente di trattare lesioni neoplastiche epatiche, primitive o secondarie. Essa consiste nella somministrazione di micro-particelle radioattive per via intra-arteriosa a livello delle arterie epatiche afferenti alle lesioni. Tali particelle hanno un diametro di circa 30-60 micron e possono essere caricate con Ittrio-90 o, di più recente introduzione, con Olmio-166, entrambi isotopi radioattivi in grado di emettere radiazioni beta ad alta energia.
Organi bersaglio:
FEGATO
RADIOTERAPIA STEREOTASSICA NELLA MALATTIA OLIGOMETASTATICA
La radioterapia stereotassica (SRT) si caratterizza per la somministrazione di alte dosi, superiori a 5 Gy per frazione, in un numero limitato di frazioni, in genere fino a 5, e per la ripida caduta di dose intorno al target, con conseguente massimo risparmio dei tessuti sani circostanti, a rischio di tossicità. Tale tecnica radioterapica trova indicazione in diverse situazioni cliniche per il trattamento sia di tumori primitivi (tumore polmonare early stage non operabile, tumori primitivi epatici e pancreatici in stadio localmente avanzato non resecabili, meningiomi e neurinomi intracranici) che secondari. Una delle indicazioni della radioterapia stereotassica è il trattamento della malattia oligometastatica, una condizione clinica intermedia tra l’assenza di metastasi, con la sola presenza della neoplasia primitiva estesa a livello locale o loco-regionale, e la presenza di una malattia plurimetastatica.
Nella malattia oligometastatica, caratterizzata dalla presenza di un massimo cinque lesioni, il trattamento ablativo locale si è dimostrato fattibile, associato a minima incidenza di tossicità e potenzialmente capace di migliorare la sopravvivenza a lungo termine, senza impattare negativamente sulla qualità di vita riportata dai pazienti. Questo risultato è reso possibile anche grazie all’integrazione con i più moderni trattamenti sistemici, quali le terapie target e l’immunoterapia.
Organi bersaglio
ENCEFALO
POLMONE
FEGATO
SCHELETRO
LINFONODI
SURRENE
TERMOABLAZIONE PERCUTANEA
Il termine “termoablazione” comprende tutte le terapie mediche che prevedono la distruzione di una massa neoplastica (o di altri tessuti patologici) mediante la somministrazione o la sottrazione locale di energia termica (cioè aumentando o abbassando opportunamente la temperatura dei tessuti oggetto di trattamento), solitamente per mezzo di applicatori sottili inseriti per via percutanea direttamenteall’interno dell’organo-bersaglio.
Organi bersaglio:
FEGATO
RENE
SURRENE
POLMONE
TUMORI DEL DISTRETTO TESTA-COLLO
LINFONODI
APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO